零確診是可持續的長期策略嗎？

由歐德維醫生撰寫

儘管零確診是可取的，但這樣並不是應對疫情的長期解決方案。 數據反映，那些擅長採用零確診作為短期政策的國家，現在需要專注於提高疫苗接種率，從而提高國家整體免疫力。 隨著Delta 變種病毒的傳染度增加，單靠接種疫苗是不可能實現群體免疫的。 高疫苗接種率，尤其是對弱勢群體而言，最終過渡到「與病毒共存」是唯一可行的長期解決方案。

我們必需根據與疾病和流行病有關的資訊來評估任何傳染病的影響。 在群體方面，傳染病的影響將由流行過程驅動。 最終控制所有流行病需要在疾病成本（人力和經濟）與公共衛生措施的經濟和政治成本之間取得平衡。

甚麼是消除策略？

我之前用火災比喻新冠肺炎的流行。我將繼續以這個比喻，說明從當前的消除策略（零新冠病例）階段過渡到持續管理階段，涉及轉持續控制和緩解策略。

當這場大火在 2020 年 1 月開始肆虐時，我們沒有（現在仍然沒有）有辦法將其撲滅（根治疾病的藥物），因此我們需要專注於遏制。火需要自行熄滅。這就是公共衛生措施的作用。我們在火場周圍建一堵牆來控制它。正如在這種經常發生的情況下，一些餘燼會逃逸，一些落在地上並熄滅（這是新冠病毒的大多數情況，約為 80%），但其餘時間則產生一些較小規模的火災。餘燼有可能落在特別乾燥和脆弱的地方，並引發另一場更大的火災（或一系列小火災）。我們知道，來自新冠病毒的 10-20% 的餘燼會導致未來80% 的火災，而較少的（超級傳播者）會引發巨大的火災。新地點的火災得到控制的程度取決於許多因素，包括群體免疫力、環境和政治因素，這些因素會影響消防員完成其控制工作的能力，以及醫療系統應付併發症的能力。在醫療系統能力低下的貧困社區，傳染病（比喻為火災）總是造成最大的破壞。

當火災首次爆發時，遏制這反應代表阻止火災波及身處周圍的人，以免他們令火勢蔓延（禁足和隔離）。隨後的原則是圍繞所有較小型的火災做同樣的事情。這種遏制方法還包括佩戴口罩、保持社交距離和減少人口聚集（限制聚集和安排在家工作）。在此過程的初期，建議人們不要移動並留在防火房中似乎是合理的。消防員（醫生、護士、能源和運輸工人）都需要一直工作。但是，如果火勢似乎得到控制，或者僅在某些情況下火勢似乎很危險，那會發生甚麼事？眾所周知，貧困是決定人口健康的最大因素。在某個時候，我們需要維持經濟系統運作，否則更多的人將死於經濟後果而不是疾病的影響。這是權衡從早期積極遏制階段過渡到管理遏制階段的困境，而最終都取決於疫情的發展情況，要不回到舊常態，要不走向控制和緩解的新常態。

遏制疫情的方法總是涉及政治決定。限制大眾活動範圍和隔離檢疫是平衡個人權利和大多數人權利的決定。這個過程可以用哲學和政治術語來評論。有人批評公共衛生措施既緩慢又不充分，而且還有濫用的情況。包括世界衛生組織在內的公共衛生專家的既有偏見是，一旦疾病突破地理界限，重點就應該轉移到緩解策略上。同時有一條不成文的規定：我們不關閉邊界，因為此類措施的經濟影響總是會導致更高的疾病影響。我們從新冠疫情中看到，那些繼續採取消除策略，積極和及早遏制社區傳播的國家，與那些正過渡到早期緩解策略的國家，兩者之間確實的鴻溝。說回這個比喻，從傳統觀點來看，一旦火勢消退，最好的結果就是讓火殆盡，同時盡可能維持經濟活動和正常的生活。

一般來說，繼續採用消除策略的國家，會在疫症初期控制邊境，並將大量資源投放於增強病毒測試能力。 重點是控制流行規模，以「測試、追踪和隔離」為核心目標。 他們在領土周圍建起一堵巨大的牆，並投入了大量資源來尋找和測試每個餘燼或潛在的餘燼，並在有潛在火災風險的區域設置障礙，即使這意味著策略針對從未構成風險的人。 在香港隔離的密切接觸者中，95% 從未感染病毒。避開消除策略的國家， 為了開放邊界，在佩戴口罩、保持社交距離和封鎖等緩解措施的實施程度各不相同，導致火勢蔓延。

消除策略有效嗎？

《刺針》最近的一篇評論比較了採取消除策略的經合組織國家和於疫情初期側重緩解策略的國家，兩者的衛生和經濟成果^[1]。除了經濟表現更好外，消除策略與死亡率降低 25 倍有關。 反對消除策略的一個歷史論據是對公民自由的潛在限制。 在這項分析中，作者評估了與緩解策略相比，消除策略最終導致對個人的限制更少。 將世界大部分地區普遍採用的長期封鎖，與香港的隔離風險和限制餐廳容量為生活所帶來的不便相比，這一點很易理解。

那麼零病例是一種潛在的長期策略嗎？

消除策略始終是一種短期策略。除非新冠病毒消失（現在認為這不太可能發生），否則唯一可能的長期解決的辦法是發展群體免疫。這只能以兩種方式其一發生。要不我們讓這場疫症蔓延，要不我們推高疫苗覆蓋率。消除策略的目標是爭取時間，直到可以研發出有效的疫苗，並達致群體免疫。最近台灣和新加坡的病例激增表明，消除策略作為一項長期策略是多麼脆弱。而且不斷發展的變種病毒更具傳播性。這場大火現在正在噴出越來越多的餘燼，地面也越來越乾燥。疫苗是可用的，它們是安全且高效的，但我們正面臨著民眾嚴重猶豫疫苗的問題。我最近在Podcast中與高本恩教授討論了這個問題。消除策略對香港非常有效。然而，重提Podcast中的簡單比喻，我們現在坐在一個裝滿汽油的火柴盒裡，很多人沒有聞到汽油味，因為他們都戴著口罩。

那麼香港如何才能恢復正常呢？

促成這過程涉及在公眾對各方面熱切需求下接受不斷變化的風險/效益。 這需要改變資訊傳遞並明確解釋改變公共衛生措施的原因。

與大多數國家相比，香港在疫情期間表現出色。 香港居民死於新冠肺炎的可能性比英國或美國居民少 70 倍。 在絕大多數情況下，我們在日常生活所受的影響也較小。 然而，在疫苗猶豫嚴重的情況下，我們面臨著艱難的選擇。 我們是否繼續採用零病例策略，還是接受社會面對病毒時的脆弱和可能承受的長期經濟成本？

在這個過程的早期，人們爭議消除策略中公共衛生措施是基於社會契約：我們都在同一條船上。為了更大的利益，限制公民自由是可以接受的代價。隨時間過去，香港已採購足夠的有效疫苗，而且有一個高效的系統免費安排疫苗接種。對於絕大多數人來說，接種疫苗沒有任何障礙。可是，人們對疫苗的猶豫程度很高；我們都不再在同一條船上。

一直以來，零病例旨在成為一種短期策略。迄今為止，我們已證明某些國家實施這策略是正確的。然而，我們才剛剛結束第一幕，沒有高疫苗接種率的話，香港仍然很脆弱。我們現在面臨著相互競爭的選擇。 我們要不繼續當前的消除策略和實現零風險的幻想，要不接受我們永遠無法完全消除風險，並使用有數據支持的風險管理策略，過渡到情況緩解。 圍繞目前消除策略的負面資訊和後果，他顯然對疫苗的使用產生了不利影響。 如果已接種人士被視為與未接種人士具有相同的風險，那麼接種疫苗有甚麼意義？ 同時，如果社區中沒有直接的疾病風險，接種疫苗又有甚麼意義呢？ 後者需要繼續教育和傳遞有關風險／效益的正面信息。在我們最近的問卷調查中，已接種疫苗和對疫苗猶豫不決的人，他們的看法最大的區別是相信高群體免疫力的重要性。

儘管零病例對香港來說是一個非常成功的策略，但它始終是透過疫苗接種實現群體免疫的一個里程碑。 提高疫苗接種率不僅涉及教育，還涉及明瞭絕對風險永遠無法消除、只能減輕的事實。將已接種人士視為對病毒免疫，這樣對人群構成最小的威脅，並且可能透過為已接種人士提供可衡量的益處，從而提升疫苗接種率。這將需要過渡到持續發放一致而積極、有關接種疫苗的好處的資訊，並逐步放寬對已接種人士的公共衛生限制，包括佩戴口罩和保持社交隔離。

恢復正常生活將取決於對疾病威脅與公共衛生控制人口和經濟方面成本之間的平衡日益理解。本地情況轉向緩和策略將涉及資訊傳遞的轉變，並且需要教育和溝通。它將需要解釋不斷變化的公共衛生政策，同時在香港各地拆除隔火牆，並接受每個人都可以選擇透過接種疫苗來保護自己和社區中其他更弱勢的成員。小火災可能會繼續爆發，但我們很幸運擁有世界上最好的醫療「消防」部門之一。 我們終需摘下口罩，開始互相微笑，關注健康而不是疾病。

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參考資料

1. Oliu-Barton M; Pradelski BSR; Aghion P; Artus P; Kickbusch I; Lazarus JV; Sridhar D; Vanderslott S; (n.d.). SARS-CoV-2 elimination, not mitigation, creates best outcomes for health, the economy, and civil liberties. Lancet (London, England). https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00978-8/fulltext