冠狀病毒: 我們應該怎樣回到工作崗位上？

預防與管理: 了解這次傳染病的過程及採取不同公共衛生措施的原因。

我在上一篇文章已經解釋到，理解這次病毒與擁有傳染病的知識對明白這次疫情是非常重要。就存活率而言，這次傳染病的影響將取決於疫情的演變過程。相對較為嚴重疾病（嚴重急性呼吸系統綜合症 (SARS)死亡率為9.8％，全球800單死亡案例）。這次傳染病對人的影響，嚴重程度將比其他廣泛傳播的疾病影響還要小得多。（流行性感冒死亡率為0.1％，僅呼吸道疾病每年死亡人數為65萬人）¹。

傳染病的疫情最終都需要在疾病成本（人類和經濟），經濟與公共衛生措施政治成本之間取得平衡。先前已經就公共衛生防禦對傳染病控制進行了解釋。我們需要從過往經驗不斷學習，從而控制今次的新傳染病。根據定義，當新傳染病出現時，我們沒有相關資料例如他們的傳播方法及立刻可用的的治療方法去理解其嚴重性，這代表著第一個策略是隔離措施。隔離方法永遠涉及政治決策。限制市民活動和強制隔離是在個人權利與大多數人權利之間取得平衡的決定。這個過程可以分別用哲學和政治的方式來評論。有人批評政府防護工作緩慢不足，但也有人覺得是反應過敏。作為反對意見的一個例子，從傳統西方角度進行的分析，世界衛生組織總幹事將中國的防護工作描述為“前所未有的回應”，他進一步稱讚“其特別措施 “儘管受到了嚴重的社會和經濟影響，但中國仍抑制了疫情”。我是一名偏見於社區健康的醫生。這不在我的專業範圍內，我也不是試圖提出任何政治觀點。然而，重要的是要認識到，從定義上說，控制傳染病具有重要的政治和經濟組成部分，必須在這種情況下理解有關傳染病管理的敘述。

防禦措施何時結束？

在上一篇文章中，我使用火作為比喻，解釋了疫情的過程。我將繼續用這個比喻主題，說明從防禦措施階段到持續管理，其中包括向控制和舒緩的轉變。

嘗試想想這次疫情就像一場大火，在武漢開始。我們沒有滅火的方法（就像沒有藥物治療），因此我們需要集中精力進行阻隔。大火將需要自然燃燒直到自行熄滅。有時候大自然會幫助對我們，雖然今次新形冠狀病毒的情況下，陽光和熱力有助於撲滅大火而不是雨水。我們在火周圍築起一堵牆以控制它，在這種情況下經常會有些剩餘的火種逃出的情況。這些小火種有些會落在地面並燃燒耗盡，有些會形成另一場小火。幸運的是，由於警報已經響起，所有人都提高警覺並關注新一輪的爆發，通常小火比起大火更容易控制。小火種可能會降落在特別乾燥或脆弱的的地方，並引發另一場大火（或一系列小火）。我們可以認為這都正正發生在遊輪，伊朗，韓國和意大利上。新地點的火災情況如何將取決於許多不同因素，包括當地人民免疫力，環境和政治因素，這些因素會影響醫務人員執行防禦工作以及醫療衛生系統管理的能力。傳染病 (以火災做比喻) 通常在衛生系統能力低的貧困社區，造成最大的傷害。

再進一步的比喻下，當這埸火災（病毒）首次爆發時，我們並不知道具體情況，我們只能以每次病情去觀察。我之前已經解釋了，在早期預測傳染病嚴重程度的難度。在中國，第一批看到這疾病的醫生擔心SARS會復發，第一批武漢報導的報告的死亡率為11％。儘管還有很多東西需要學習，但是我們現在比之前已經知道得多。這當然是一種重要疾病，但它不會引起兒童嚴重疾病及它的死亡率似乎比最初擔心的低，即使在某些情況下它具有很高的傳染性，但有證據證明有89％的從中國出口的小火種不會引起其他火災。

雖然我們看到有小部份的感染者沒有明顯或沒有症狀，但大部份的受感染者都由有徵狀的人傳染。這對公眾衛生的準則帶來正面作用。我想強調，如果這種病毒真的在群體中迅速傳播，這樣證明它的死亡率將隨着每次病例續漸降低。

當大火第一次爆發時，應意味著阻隔在大火附近的人移動，使他們不會蔓延火勢（限制行動和隔離）。同一原理對較少的火災有同樣效果。隔離措施還包括通過關閉學校來降低風險，並減少人口聚集（限制人群出外及要求在家工作），正如我所解釋，這就像在地面上灑水以減少火種燃燒的風險。

在初期建議人們不要走動及留在他們的防火家中似乎是最合理的。但明顯地，這些消防員（醫生，護士，能源工人和運輸工人）始終需要維持工作。如果火勢似乎受到控制，或只是在某些情況下有危險性，怎麼辦？眾所周知，貧困才是決定人口健康狀況的最大因素。在某些時候，我們需要保持經濟運行，否則更多的人將會死於經濟後果而不是疾病的影響。

我們同意仍然存在很多不確定的因素，怎麼從傳染期到控制階段到結果就將決定我們的新態度或舊態度。上一篇文章我已經解釋了，數據對於評估傳染病規模（火災的規模）的重要性。不幸的是，許多報紙和媒體報導都將重點放在累積數據上。以下是些典型示例：

如果你只看疾病死亡率，你是有理由擔心的 (但你必須知道這百分比一定是遺漏的)  因為有許多輕度案例沒有被計算在內。 倘若將所有檢測結果 (包括輕度陽性結果) 計算在內，死亡率將降低。 因此如果你只看死亡率，你的焦慮感可能將會增加。

我們該如何把這15,956名死於新型冠狀疾病的個案定位。跟一些已確立的疾病比較如何?

在正常的年度內，一些常見的疾病死亡率如下：

麻疹140,000人死亡

流感650,000人死亡

結核病150萬人死亡

傳染性胃腸炎180萬人死亡

事件將會隨着時間及對疾病的認識而改變。 這也帶出我們對傳染病圖表的概念，圖表告訴我們傳染病的進化並給予我們更多資訊去了解這場火災是越來越大或越來越少。這圖表也能代入其他地區並反映當地事實，說明在不同地區火災的大小及密度。

以下是今次廣東省的疫情圖表：

這是為何現在中國開始批准陸續上班的過程。這圖表最小證明在廣東的火災已經受到控制，隔離措施在某些城市依然執行但取決於當地的情況，他們需要平衡火災風險及健康風險對當地經濟活動帶來的影響。

世界衛生組織就傳染病演變作出這樣的描述：

壓制：避免大規模傳播，迅速和有效地壓制新型疾病與早期發現同樣重要。無論病因如何，迅速克制疫情應該從發現第一宗病案開始，但這通常都是未知情況下。所以需要由經驗豐富的專業人員制定合適的對策。這些預先培訓的專業人員能確保能夠提供安全而有效的運作。

控制及紓緩： 一旦傳染病達到大規模感染的程度，目標就是減低發生率，發病率及死亡率同時對經濟，政治及社會系統帶來破壞。

消除與治療：控制疾病可能也消除疾病，這代表充分控制疫防止區內爆發。滅絕的意思是這種病毒已經不存在任何主要的健康威脅。

接下來會發生什麼？

這傳染病的演變存在幾個不同的情況。簡單起見，我我會如下描述：

1. 最佳情況：與其他疾病相比（例如流感），這次病毒最終有低死亡率（<1％），病例數目和死亡人數仍然很少，並且在春季左右或之後滅絕（如SARS），並且永遠消失不會復發。
2. 中級情況：從定義上來說數所有數字將會增加，有更大規模的感染及死亡人數將會增加，病毒停留並變成地區性或持續復發（傳染病與大傳染病）。在這種情況下，疫苗將會得到最大成效。
3. 最壞的情況：該疾病會變異並產生更嚴重的疾病和/或更大的傳播能力。儘管結果是最嚴重的冠狀病毒和其他病毒突變，但隨著時間，病毒突變的嚴重程度通常只會降低而不會增加。

在接受病毒發展的過程中，不能避免又不確定因素同時，在目前的數據看來，最終結果可能是最佳情況多於最壞情況。對人口的影響將取決於傳染病的發展，尤其取決於新地區（伊朗，韓國，意大利，日本）的策略。

如果疾病廣泛傳播，很可能被宣佈為大傳染病。這實際上意味著在多個地方都有火災。 H1N1（豬流感）在2009年被宣佈為大傳染病。重要的是要明白到宣布大傳染病之爭論就像當初將宣布COVID-19為國國際公共衛生緊急事件這些決策中將存在政治因素，當中需要平衡各方關係者及日益增加的焦慮，混亂和潛在有害情緒。

那麼，我們如何復工？

這過程需要了解所有傳染病的資訊及管理當中涉及的風險和利益，及人民的需求。這需要改變公布方式並清楚解釋決策的原因。

世界衛生組織發表有關傳染病溝通的聲明：

這可以解釋到為何越來越多衛生部門，機構，醫護人員及專業衛生人員擁有卓越的風險溝通技能。當今現在學習及應用這技能比以往任何時候更加重要。最新及準確的資訊需要時刻保持傳達，所有關於疫情的不明朗資訊也必須通知公眾，以保持信譽同公眾信任。

無論在任何政府立場下，強力有協調的公共資訊發佈都是較容易控制。這次疫情已經由個人層面發展到商業，國家，甚至國際層面。例子包括關閉邊界，限制旅行，航空公司暫停航線以及限制工作和社區活動，都超出了衛生專家的建議。

口罩問題是造成過度困境的最好例證之一。 SARS期間也出現了同樣的問題。在公共衛生界普遍同意，最有效預防的方法就是勤洗手。大多數其他國家公共衛生機構和世界衛生組織亦有指引，口罩只需在生病，照顧患者，與患者有緊密接觸 (例如醫護人員) 時才需要佩戴。這是新加坡政府做出的決定。從相反的觀點看，口罩亦帶來好處，雖然只是停止面部接觸，但令到香港人普遍接受，最終他亦不會帶來任何壞處。

每項公共衛生預防措施都有其風險和益處。我亦聽說另外三個反對帶口罩的說法：

1. 道德風險：勤洗手是預防COVID-19最有效的方法。不要混淆關鍵的公共衛生信息。
2. 資源問題：很多市民長時間等候，在密集的環境聚集，用太高的金錢去買一些效益低的口罩並增加感染風險，更令到醫護人員得不到足夠的資源。
3. 信號：現時普遍香港人對口罩的信號就是不好的事情正在發生，人與人之間缺乏微笑及互動是非常不健康的。

帶口罩的決定可以被視為替代其他公共衛生決定的。比建議 ”多做一點“ 帶來“多一點安全” 但可能會對社會和經濟產生意想不到的，不可預測的重大的影響。這就像在離火源太遠的地方築起圍牆一樣。結果是有些本來不受影響的人帶來恐慌，擔心火災將會靠近他們。這也意味著人們無法工作，最終社會無法負擔。

復工將涉及改變衛生部傳遞消息的方法。運用我的比喻，這將會包括把香港附近的圍牆拆掉，同時間接受這段時間將會有些小火災發生，但我們擁有世界上最出色的醫療 ”滅火”團隊。我們有可能需要在本地隔離，有些人繼續入住隔離中心。但最終人們還是要回去上班及學生需要回到學校上課。對公眾而言，延遲上學日期直至復活節假期後絕對合理。延長開學時間兩個星期可得到四星期的時間，如同學校可在地面灑水去減低傳播及杜絕病毒散播風險，但這不能反映疾病在本地有上升或變差的情況。對於一般工作，可能在未來幾星期將會回復正常。最後無論在比喻上和現實上大家都需要除下口罩，繼續微笑，把焦點放在健康上而不是在疾病上。

我想強調的是COVID-19是一種新型的全球健康威脅。新型病毒永遠在貧困及能力不足的社區做成最大威脅。迄今為止，國際之間的防禦措施努力是前所未有的。至少它們延遲了疾病的傳播，給予更多的時間去了解。研究團隊正在尋找治療方法及研製疫苗。我相信香港擁有世界一流的系統及專家去控制今次的疫情。今次的病毒在某方面看來非常嚴重，但普遍比當初想像的輕。他通常對老年人及長期患病者影響最深。正如我之前提到，COVID-19不是流感，我們有預防流感的疫苗和治療方法。但是，在涉及風險的決策中，人的大腦會混淆事件的嚴重性和事件本來的風險。目前為止，今次的病毒令到350,970染病15,956死亡。相比之下，自2019年10月1日以來，感染流感人數已經超過已經38 - 54萬人的，並奪去23,000 - 59,000人生命。到目前為止，在740萬人口中，香港有149病例。 COVID-19對我們的影響將取決於疫情本身，而不取決於它的嚴重程度。恢復社會正常將取決於人民對傳染病的了解以及平衡疾病的威脅與經濟及公共衛生之間。本地防禦措施，緩解和控制將涉及消息傳遞的改變，當中涉及教育和溝通。

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參考資料

1. Paget, J., Spreeuwenberg, P., Charu, V., Taylor, R. J., Iuliano, A. D., Bresee, J., … Global Seasonal Influenza-associated Mortality Collaborator Network and GLaMOR Collaborating Teams*. (2019, December). Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. Retrieved February 26, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6815659/#R2

2.  Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats. (1970, January 1). Strategies for Disease Containment. Retrieved February 26, 2020, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK54163/

3. World Health Organization. (2018, May 16). Mortality and global health estimates. Retrieved February 26, 2020, from https://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/

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5. World Health Organization. (2018). Managing epidemics: Key facts about major deadly diseases. Retrieved February 26, 2020, from https://www.who.int/emergencies/diseases/managing-epidemics-interactive.pdf

6. World Health Organization. (n.d.). When and how to use masks. Retrieved from https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks