新型冠狀病毒: 減低與遏制的分別

在上一篇文章中，我講解了管理新形傳染病的重點。現時國際間對公共衛生控制明顯確存在不同的看法，各國和組織的反應似乎缺乏明確性和協調性。現時美國政府禁止所有來自歐洲的旅客入境美國，這將會產生很多不能預測的後果及加劇不明朗因素。你可以將本文與上一篇 ”如何恢復正常生活 ”的文章一起閱讀。為簡單起見，我首先總結一下我對這次疫情的最初比喻: 比喻認為最初是由武漢大火引發的一系列火災。武漢和湖北省的主要大火已經得到控制，新加坡，香港和鑽石公主號遊輪上的小火團也得到了控制。目前，除中國境外，80％的火災正在意大利，韓國和伊朗燃燒，我們也發現其他國家也有較小的火災。幸運的地方是，我們從之前寶貴的經驗中已經學會了有關控制火災的方法，我們也更加了解火災在什麼情況下帶來怎樣的傷害。現在我們面臨一項重要的決定，就是告訴所有人應該留在防火的室內不要外出，還是告訴他們可以全部恢復工作？這是相對涉及風險嘅問題。究竟是火災帶來的傷害較大還是經濟及社會停頓帶來的恐懼及傷害更大？

以下是世界衛生組織對管理傳染病的描述¹：

壓制：迅速和有效地壓制新型疾病避免大規模傳播與早期發現疾病同樣重要。無論病因如何，迅速克制疫情應該從發現第一宗病案開始，雖然這通常都是未知情況下，所以需要由經驗豐富的專業人員制定合適的對策，這些已經預先培訓的專業人員能夠提供安全而有效的運作。

控制及紓緩： 一旦傳染病達到大規模感染的程度，目標就是減低發生率，發病率及死亡率，同時減低對經濟，政治及社會系統帶來破壞。

消除與治療：控制疾病也可能消除疾病，這代表充分控制疫情防止區內爆發。滅絕的意思是這種疾病已經不存在任何主要的健康威脅。但是，干預措施（監視和控制）應繼續防止其再次出現¹。

我提及了每個國家都應該評估疾病對自己國家人民的風險，它帶來的經濟，社會及政治的影響從中找出平衡。

恢復社會正常將取決於人民對傳染病的了解以及平衡疾病的威脅與經濟及公共衛生之間。本地防禦措施，緩解和控制將涉及消息傳遞的改變，當中包括教育和溝通。

現時是疫情的傳播階段，世界衛生組織剛剛宣布新型冠狀病毒疫情為大流行。當中涉政治因素為何延遲公布，包括國內及國外對控制疫情的目標及有效程度存在意見分歧。世界衛生組織同時受壓於在公眾利益及資本資源之間找到平衡才決定公布疫情大流行，當中包括宣布大流行後令社會增加的焦慮混亂及潛在危機。大流行的意思意味着有多處地方發生大火。H1N1（豬流感）於2009年被宣佈為大流行。該宣佈與疾病的嚴重程度或風險無關，原因由於它實際上可能使國家和國際的應對措施更加協調。

隔離方法永遠涉及政治決策，防疫措施可以分別用哲學和政治的方式來評論。有人批評政府防護工作緩慢不足，但也有人覺得是反應過敏。反對一方指出一個例子，從傳統西方角度進行的分析。世界衛生組織總幹事譚德塞博士將中國的防護工作描述為“前所未有的回應”，他進一步稱讚“其特別措施（儘管受到了嚴重的社會和經濟影響，但中國仍抑制了疫情”。

為幫助大家了解今次的過程，我嘗試從不同的觀點與角度去討論雙方的論點。我再次重申，我是一名社區健康醫生，這不在我的專業範圍內，我也不是試圖提出任何政治觀點。然而，要認識到控制傳染病具有政治和經濟組成重要的部分，在這種情況下必須理解有關傳染病管理的詳述。如果要對今次疫情有一個理性的思考，當中需要明白到一些明顯性及隱性的偏見，從中理解到今次傳染病帶來一些不能避免的政治因素。

遏制的論點:

壓制疫情有以下目的：

1. 疫情規模越小（感染人數越低），患病人數和死亡率就越低。
   
   
2. 减緩疫情進展，爲達成以下目的爭取時間：
   
   
   1. 研發出各種檢測方式，幫助我們更好理解感染的性質以及最佳控制方法。
   2. 研發出各種療法，優化疾病管理。
   3. 等準備好各種衛生制度，出現COVID-19疫情時最好令COVID-19的疫情高峰與流感高峰錯開，從而避免深切治療部門不堪重負以及對于醫療機構的高度依賴。
   4. 研發出一種疫苗，這是最有效控制傳染病流行的終極方法之一。
      
      
      
3. 疫情規模越小，疫情自然消失的可能性就越高。環境因素可能對此會有影響。例如：冠狀感染常常會在春天隨著天氣變暖和濕度升高而消失。
   
   
4. 病毒的絕對散播量越低，病毒變异的風險就越低。

各國都制定了不同的傳染病預防計劃，但無可避免地，每個國家的防禦能力也有所不同。要明白到中國在早期對疫情的遏制不只限於封鎖城市及限制市民外出也是十分重要。傳染病學家團隊對接觸者的追踪和隔離進行了系統的回應。 僅僅在武漢，就有1800個傳染病學小組，每隊5個人。我收到了許多關於我使用中國數據的批評。我明確承認，任何數據分析都取決於數據的完整性和有效性，我鼓勵對數據分析感興趣的任何人閱讀世界衛生組織關於中國對策的報告找出自己的結論。

在意大利，我們已經看到延遲隔離措施的爭議。由於新型冠狀病毒的爆發及流感的高峰期同時發生，令很多衛生系統短期面臨斷點去延遲或舒緩高峰個案，因此政府採取了積極的遏制策略以延遲及消除病例爆發。隔離措施的另一個例子是韓國，韓國目前已進行了316,664次檢測，確診了9,332新型冠狀病毒病例，目前死亡率為1.5％。

香港和新加坡是兩個在地理上不同的地方但同時他們有很多相似性，其中包括世界一流的系統及控制傳染病的專業知識。兩個城市都有強大的公共衛生制度，高度完善的備災計劃。在香港，直到之前的社會運動前，市民普遍都有傳統的公民責任及接受某程度的自主權限制去帶來公眾的更大利益。香港在傳染病遏制方面起著重要作用（通過追踪接觸者和隔離）。 人們普遍認為，香港今次的公共衛生控制有助防止疫情比2003年沙士更加嚴重爆發。

香港政府現時的策略就是儘量減少外來個案。捕獲，拘留和隔離，並嘗試控制傳播令該疾病沒有本地影響或將影響減到最少。

延誤，控制和緩解的爭論:

一旦傳染病達到大規模感染的程度，目標就是減低發生率，發病率及死亡率同時對經濟，政治及社會系統帶來破壞。- 據世界衛生組織

在2009年H1N1豬流感大流行期間，大部份時間處於遏制。捕獲，隔離處理手法。隨後的《2011年英國大流行性流感防範戰略》從這過程中吸取了教訓，並強調需保持連續性的基本服務並儘可能繼續日常活動⁴。倫敦大學衛生與熱帶醫學院的懷爾德-史密斯（Wilder-Smith）近期在《刺胳針》雜誌上發表的社論中對新型冠狀病毒得出了類似的結論，表明措施有必要轉向緩解⁵。 在《刺胳針》（Lancet）上的另一篇論文中⁶，安德森(Anderson )認為英國已經與意大利，韓國，日本和伊朗一樣進入了延遲和減輕管理階段。 本文的下圖顯示了社會的目的是使疫情的曲線是趨向於平穩，這可以減輕衛生系統的壓力。

基綫模擬僅采取隔離措施（紅綫）；一種模擬在貫穿流行病爆發期間在一個地方保持距離進行社交，曲綫變得平緩（綠綫）；一種模擬僅在限定期間采取更有效的保持距離進行社交，通常是指在停止保持距離進行社交措施後出現流行病復蘇（藍綫）。

帝國理工學院的Bhatia和他的同事進行了一項經常被引用的流行病學研究，該研究估計，中國最初的社區聚集多達三分之二的出口病例可能未被識別⁷。 同時美國有幾支團隊也得出了類似的結論，美國疾病預防控制中心製定了大流行的預防計劃⁸。

無論我們是否稱其為大流行，實情是它正在發揮大流行的蔓延，已經不可能完全遏制。幸運的是，我們對今次的疾病有了更多的了解。它似乎沒有想像的那麼嚴重，除了那些年齡較大且患有其他疾病的人以外，它的死亡率相對較低。

相對而言，我們必須考慮到貧困才是全球健康的最重要決定因素⁹，而經濟增長是減少貧困的最有力因素¹⁰。 從功利主義的觀點，以最大的利益換最大的數目，決定就變得非常容易。

一個24小時的新聞頻道上，不停播出全球數千名新型冠狀病毒死亡，相比全球每年有530萬五歲以下小孩死亡，其中一半可以通過低成本的潔淨水源和注射疫苗來預防¹¹。 我們只要取出今次疫情對經濟影響的一小部份就可為所有這些小孩提供免疫能力，同時如果我們還不改善今次疫情帶來的經濟影響，將會增加我們未來的負擔。

之後會發生什麼？

英國已決定直接進入延遲和緩解措施。 在控制人群數量，本地檢疫或學校停課方面可能對市民帶來一些影響，但是明確的策略是在流感季節使用公共衛生來控制新型冠狀病毒高峰。美國既沒有政治和法律結構也沒有公共衛生體系來積極遏制疫情，大多數傳統的西方民主國家似乎都將使用公共衛生遏制來緩解疫情高峰，但實際上她們正在試圖維持經濟活動的同時讓疫情自然退卻。一個非常簡單直接例子，在香港，任何人確診新型冠狀病毒，無論病情如何都必須在政府醫院治療，通常住院時間在兩星期以上。在英國，確診者會被送回家自我隔離，要求戴上口罩及只因有其他併發症才到醫院治療。有爭論應該英國的策略不可能像香港有效地阻隔社區傳播，另一方認為如果有超過80%的香港病例可以在家自然康復，代表有超過1000天的醫院病床可以提供服務。當中有多少癌症，心臟病或其他疾病的人因為要用病床去治療的新型冠狀病毒確診者令他們延遲治療。同一道理可放在社區服務，法庭系統及其他經濟運作。

這種做法正確嗎？

我個人分析認為，在此階段顯然還有許多未知因素，但這疾病的死亡率相對較低，並且似乎對年輕人和兒童沒有重大影響。 重要的是要認識到，實際的死亡率會比數據估計的死亡人數及確診病例為少。在我看來，大型流行病還需要大規模的感染但當我們有很多輕微個案還未被確認的時候，根據定義，最終的死亡率將低於目前的估計。

缺乏控制和不確定性是來自內在的壓力。金融市場目前的反應已經反映，群體的心理狀況與危機恐懼有直接關連。新型冠狀病毒是否是引發適當的市場調整，就留給那些經濟學和市場專家去分析。但是，在傳染病管理中，所有公共衛生干預措施除了帶來意想不到的好處外，還有可能產生意想不到的害處。香港在公共衛生方面擁有世界一流的系統及專業知識，但本地媒體過度關注政府內部和疾病專家的意見，存在著因經濟受損而造成的損害比疾病所造成的損害更大的風險。疾病專家，甚至“世界著名”專家都具有專長於病毒研究。流行病管理和人口風險方面的專家往往授權於公共和社區醫生而非在醫院工作的醫生。政府建議香港人不要外出旅行並阻隔外地旅客到香港就是一個很好的例子。這很可能可以阻止一些傳染群體，但要航空，酒店和服務業將要面對更大代價;更重要的是，來自這些行業相對低薪的工人將要付出什麼代價?

所有公共衛生干預措施均涉及成本和收益分析，控制傳染病的關鍵因素之一是盡力使人口死亡率降至最低，同時也盡量減少對社會，政治和經濟系統的影響。 最終，健康的最大決定因素是貧困，任何忽視經濟影響的干預措施都有帶來弊大於利的風險。

到目前為止，在香港新型冠狀病毒開始散播的7周中，已有454例病例和4例死亡。全球新型冠狀病毒殺死22,538人。有些感染病例可能會比較嚴重，但在我們對輕度感染有更深入了解之前，我們並不能確定所有。另一方面，我們知道新型冠狀病毒與流感不同，它不會在兒童中引起嚴重疾病並且對年輕人的風險相對較少。他對老年人和其他長期病患者的風險最高。我們還知道，冠狀病毒感染一般都會呈減弱趨勢（隨著時間逐漸減弱），通常隨著天氣轉暖而顯著降低。最終死亡率將由流行病本身決定，除社會隔離措施和其他公共衛生控制措施外，還將受環境因素的影響。我再次強調，我絕不輕視這次疾病作為全球公共衛生挑戰的重要性。

但是，如果我們不希望因為疾病本身的公共衛生措施造成更大的經濟和社會影響，我們就需要集中精力恢復經濟並朝著減輕影響的方向前進，而不是癡迷於遏制和對比地方絕對控制。香港對於控制今次疫情將在疫情帶來的影響及衛生系統，社會及經濟之中找出平衡。

閱讀更多

• 關於新型冠狀病毒的最新消息: 疾病
• 理解流行病的死亡率：個案死亡率與感染死亡率的差別

參考資料

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6. Anderson, R. M., Heesterbeek, H., Klinkenberg, D., & Hollingsworth, T. D. (2020, March 9). How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic? Retrieved from https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30567-5/fulltext
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8. Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved January 6, 2022, from https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
9. Poverty and social determinants. (2020, March 5). Retrieved March 5, 2020, from http://www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and-health/urban-health/activities/poverty-and-social-determinants
10. Department for International Development. (n.d.). BUILDING JOBS AND PROSPERITY IN DEVELOPING COUNTRIES. Retrieved March 5, 2020, from https://www.oecd.org/derec/unitedkingdom/40700982.pdf
11. Under-five mortality. (2019, October 24). Retrieved from https://www.who.int/gho/child_health/mortality/mortality_under_five_text/en/
12. Owens, D. (2003, May). SARS - The view from the community. Retrieved from http://www.hkcfp.org.hk/Upload/HK_Practitioner/2003/hkp2003vol25may/editorial.html
13. Qiu, Wuqi, Chu, Mao, Ayan, Wu, & Jing. (2018, June 28). The Impacts on Health, Society, and Economy of SARS and H7N9 Outbreaks in China: A Case Comparison Study. Retrieved March 12, 2020, from https://www.hindawi.com/journals/jeph/2018/2710185/